Ablazione della fibrillazione
atriale

Come nasce l’ablazione della fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale è una aritmia molto diffusa con un impatto significativo sulla salute delle persone affette. La terapia medica volta al ripristino stabile del ritmo sinusale fisiologico non fornisce risultati soddisfacenti.  È molto forte la necessità di una cura efficace per questo disturbo del ritmo e fino dagli anni ’90 si è cercato un metodo per eliminare le cellule e i tessuti cardiaci che negli atrii innescano e sostengono la fibrillazione atriale. Già le prime metodiche chirurgiche davano dei buoni risultati nel mantenere il ritmo sinusale, ma la necessità di un vero e proprio intervento di cardiochirurgia, con tutte le possibili complicanze, non ha portato ad una espansione di questo approccio.

Per questo motivo sono state sviluppate delle metodiche che consentono di eliminare le cellule malate mediante cateteri che arrivano al cuore attraverso i vasi sanguigni senza bisogno di un intervento chirurgico (ablazione transcatetere) ottenendo la guarigione senza correre rischi correlati alla chirurgia.

Chi deve essere sottoposto ad ablazione della fibrillazione atriale?

I pazienti affetti da fibrillazione atriale che non rispondono non tollerano o non possono assumere farmaci antiaritmici devono essere sottoposti ad ablazione. La procedura di ablazione può essere eseguita come prima strategia terapeutica nei pazienti che non desiderano assumere una terapia farmacologica a lungo termine.  Sono esclusi quei pazienti in cui a causa di un estremo avanzamento della malattia atriale o per gravi comorbilità o per età molto avanzata non si ritenga opportuno il ripristino del ritmo sinusale.

Come si esegue l’ablazione della fibrillazione atriale?

Il concetto centrale dell’ablazione della fibrillazione atriale è la eliminazione delle cellule che provocano e sostengono l’aritmia. Esse sono situate nell’atrio sinistro: quando l’aritmia è nelle fasi iniziali prevalentemente intorno agli sbocchi delle vene polmonari.  L’ablazione in questi casi si limita a eliminare l’attività elettrica di quest’area producendo la cosiddetta disconnessione o isolamento delle vene polmonari (fig 1).

Fig. 1A) Rappresentazione dell’atrio sinistro: nelle zone circostanti gli osti delle vene polmonari sono presenti i foci aritmogeni che danno inizio alla fibrillazione parossisitica.
B) Viene eseguita la disconnessione delle vene polmonari mediante lesioni ablative che isolano elettricamente foci che non trasmettono più  la aritmia all’atrio.
Fig 2: A: radiofrequenza   B: energia pulsata   C: crioenergia

Il completo isolamento delle vene polmonari può essere ottenuto mediante diverse metodiche e forme di energia: la radiofrequenza, l’energia elettrica pulsata e la crioenergia. I cateteri vengono fatti procedere dalle vene femorali e dopo un passaggio attraverso il setto che divide i due atrii si esegue l’ablazione.

Con la progressione della malattia le alterazioni delle cellule si diffondono a gran parte dell’atrio e questo determina la necessità di estendere l’ablazione ad aree più ampie con esecuzione di linee di ablazione che impediscono la diffusione di cortocircuiti patologici (ablazione lineare).

Fig 3: A) Rappresentazione dell’atrio sinistro: area estesa della parete posteriore con con cortocicuiti che sostengono la fibrillazione atriale.
B) Viengono eseguite lesioni lineari che isolano elettricamente anche l’area di parete atriale alterata.

In questi casi assume molta importanza l’utilizzo di sistemi di mappaggio elettrico ed anatomico della cavità atriale che consente di identificare con estrema accuratezza le aree di tessuto atriale alterato e guidare con precisione il catetere ablatore evitando del tutto o quasi l’utilizzo dei raggi X (procedure a raggi zero).

Fig 4: mappe elettro-anatomiche della cavità atriale sinistra: le aree con diverso colore rappresentano zone sane (viola), frammiste con altre malate verdi, gialle e rosse.

Nei casi avanzati di fibrillazione atriale resistente alle procedure di ablazione transcatetere anche con estese lesioni lineari, il Dr. Stefano Grossi ha messo a punto una tecnica di ablazione endo-epicardica associata ad esclusione della auricola sinistra mediante sistema Lariat (link). Mediate questo approccio, effettuato per la prima volta al mondo presso l’ospedale Mauriziano di Torino nel 2022 (link articoli), l’ablazione viene eseguita sia sulla superficie interna che su quella esterna del cuore in modo da eseguire lesioni a tutto spessore che riescono ad eliminare tessuti malati situati profondamente del muscolo cardiaco che, mediante la tecnica tradizionale non avrebbero potuto essere raggiunti. La metodica ha dato dei risultati molto soddisfacenti con un ripristino stabile del ritmo sinusale in più del 90% dei pazienti con forme di fibrillazione atriale particolarmente avanzate.

Fig 5: ablazione endo-epicardica della fibrillazione atriale, alle applicazioni ablative sulla superficie interna del cuore (pannelli superiori) si aggiungono erogazioni sulla superficie esterna (pannelli inferiori) per poter eliminare i tessuti malati a tutto spessore.

Quali sono i risultati dell’ablazione della fibrillazione atriale?

L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale produce un mantenimento stabile nel tempo del ritmo sinusale nel 70-80% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica (forma meno grave) e del 60-70% dei pazienti con forme persistenti (forme più avanzate).

Questi risultati riducono in maniera significativa la mortalità dei pazienti, il tasso di ospedalizzazione, l’incidenza di ictus cerebrale, l’incidenza di demenza e migliorano lo stato funzionale fisico e mentale e la qualità di vita complessiva del paziente.

Nei pazienti con cardiopatia associata e scompenso cardiaco l’impatto sulla riduzione della mortalità e della ospedalizzazione è ancora più elevato. Questi pazienti sono quelli nei quali si ha il vantaggio clinico maggiore.

La terapia anticoagulante e l’ablazione

In vista della ablazione della fibrillazione atriale i pazienti devono essere sottoposti a terapia anticoagulante orale per un periodo di almeno un mese allo scopo evitare la formazione di coaguli di sangue nella cavità atriale al momento dell’esecuzione della procedura.

Al momento del ricovero, inoltre, per escluderne con certezza la presenza, il paziente viene sottoposto ad un ecocardiogramma trans esofageo. L’esofago e il cuore sono infatti separati da pochi millimetri e ciò garantisce una ottima visualizzazione delle cavità atriali.

La terapia anticoagulante non viene sospesa per la esecuzione della ablazione e viene protratta per tre mesi post procedura. Alla visita aritmologica di controllo il medico stabilirà la necessità o meno di continuarne l’assunzione in base al rischio tromboembolico.

La ablazione si esegue in anestesia?

Da molti anni tra i primi in Italia il dott. Stefano Grossi ha iniziato ad eseguire le procedure ablative di fibrillazione atriale in sedazione profonda. Fino a oggi la sua casistica supera i 5000 casi.

Non si tratta di una anestesia vera e propria, il paziente rimane in respiro spontaneo senza necessità’ di intubazione, ma si addormenta profondamente senza avvertire alcun dolore né ansia legati all’esecuzione della procedura.

Al termine il sedativo viene sospeso con pronto recupero dello stato di veglia ed il paziente entro pochi minuti di osservazione viene trasferito presso il reparto di degenza.

Come avviene il recupero post ablazione?

Il recupero dopo una procedura di ablazione della fibrillazione atriale avviene rapidamente.

Il paziente rimane a letto per 8 ore e dopo controllo clinico ed ecocardiografico viene dimesso il giorno successivo.

Per alcuni giorni dovrà condurre una vita tranquilla evitando sforzo ed attività sportiva.

Dopo circa tre mesi il dott Grossi consiglia una visita aritmologica di controllo previa esecuzione di un ECG holter 24 h.